• 06 Mayıs 2020
• 6108

COVID19 Pandemisi bize koruyucu hekimliğin önemini hatırlattı

Bütün dünyayı etkisine alan ve güney yarım küreyi de etkileyerek hayatı durma noktasına getiren Yeni Coronavirüsün ilk kez 2019 sonunda Çin’in Hubei eyaletinin Wuhan kentinde insanları infekte etmeye başladığı düşünülüyor. SARS-CoV2 virüsü, ‘coronaviridae’ olarak bilinen virüs ailesine ait ve açılımı Türkçe’de“Ani Ciddi Solunum Sendromuna Neden Olan Koronavirüsü 2” anlamına geliyor. SARS-COV1, MERS-CoV virüsü (Orta Doğu Solunum Sendromuna Neden olan Koronavirüs) ve SARS-COV2 (2019 pandemisine yol açan virüs) aynı grupta yer alıyor. COVID-19 ise SARS-COV2 virüsünün yol açtığı hastalığa DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından verilen isim. 
COVID-19 hastalığına yol açan SARS-COV2 virüsünün iddia edildiği gibi laboratuvarda üretilmiş olduğuna dair henuz bir kanıt yok. Koronavirüslerde mutat olduğu üzere birincil olarak yarasa, yılan gibi hayvanlara yerleştiğinden bunların satıldığı pazarlarda insanlara geçmiş olma ihtimali üzerinde duruluyor. Virüs doğrudan insandan insana bulaşabiliyor. Bulaşta, hapşırma, öksürük yoluyla ya da bir metreden daha yakın mesafede bir süre bir başkasıyla temas sırasında solunum siteminden havaya saçılan damlacıklar rol oynuyor. Bu damlacıklar solunabiliyor ya da bir takım yüzeylere konabiliyor. Bu yüzeylerle temas eden kişilerin damlacıkları ağız, burun ve gözlerine taşımaları ile de virüs alınabiliyor. Virüs değişik yüzeylerde birkaç saatten birkaç güne kadar canlı kalabilmekte, ancak zaman içinde canlı virüs sayısı azalıyor ve infeksiyona yol açacak yeterli sayının altına iniyor. Yine de virüsün bulaştığı kişilerden erken dönemde yayılmanın diğer virüslere göre daha yoğun olduğu ve bulaşıcılığın bu nedenle yüksek olduğu tahmin ediliyor. 
Virüslerin bulaş kapasitesi R0 değeri ile ölçülür. R0 bir hastanın virüsü ortalama olarak kaç kişiye bulaştırdığının göstergesidir. SARS-COV2 için bunun 2-3 civarında olduğu düşünülmektedir. Bulaştırıcılığı,kızamık virüsünden (R0=15,0) ve SARS-COV1 virüsünden (R0=3,0) daha düşük, ama Ebola virüsünden (R0= 1,9) ve MERS-CoV virüsünden (R0=0,8) daha yüksektir. 
Virüsün kişilerde varlığı ağız ya da burundan (nazofarenksten) alınan sürüntülerde aktif viral infeksiyon kanıtı arayan bir viral test ile saptanmaktadır. PCR testi ve antijen testi olmak üzere iki majör tipi vardır. PCR testi virüsün genetik materyalinin varlığını ararken, antijen testi virüs yüzeyindeki spesifik proteinleri saptar. Antijen testi çok çabuk sonuç verir, ancak duyarlılığı düşüktür. Viral testler kişinin geçmişte virüsle enfekte olup olmadığını saptayamaz. Serolojik testler ise kişinin daha önce geçirdiği enfeksiyona ilişkin kanıt arar. Kişi hastalığı belirtisiz olarak geçirmiş olsa da test virüse özel antikorları saptayarak pozitif sonuç verme potansiyeline sahiptir. Test aktif infeksiyon tanısı koymaz ve bu hastalıkta antikor varlığı tek başına bağışıklık anlamına gelmediğinden kimlerin tekrar infekte olmaktan korunmuş olduğu da bu yolla saptanamaz. 
Virüsün epidemiyolojisine, yani yaygınlığı, yayılma hızı, öldürücülüğü yanında asemptomatik olgu oranı gibi ölçütlere ilişkin hesaplamalar çeşitli nedenlerle büyük ölçüde tahmine dayalıdır ve yüksek hata payı içermektedir. Öncelikle, virüsün varlığını ortaya koyan testlerin duyarlılığı yüksek değildir, % 50’ye kadar inebilmektedir. Testler dünya genelinde çoğunlukla belirti verenlere yapıldığından hastalığı belirtisiz geçiren ancak bulaştırma özelliği olan kişilerin saptanması mümkün olmamıştır. Semptomatik olan olgularda ise tanı testi işlevi gören PCR testi her zaman pozitif sonuç vermemektedir. Bu durum hastalık belirtileri olan ve klinik olarak hasta olduğu düşünülen kişilerin, test sonuçlarının pozitif olmaması nedeniyle kayıtlara geçmemiş olmasına yol açmıştır. Tanı kriterlerinin sürekli revize ediliyor olmasına rağmen şu ana dek tesbit edilen kümülatif olgu sayısı içine semptomatik veya asemptomatikçok sayıda olgu girememiştir. Türkiye’deki resmi olgu sayılarına ilişkin itirazlar da buralarda yoğunlaşmaktadır ve gerçek sayıların Sağlık Bakanlığı’nın ilan ettiğinden daha yüksek olduğu düşünülmektedir. 
Virüsle mücadelede Türkiye ilk olguyu birçok ülkeye kıyasla oldukça ileri bir tarihte saptadı ama bunun gerçekten ülkede vaka olmadığı için mi yoksa virüs Türkiye’ye geç girdiği için mi olduğu bilinmemektedir. İlk vaka saptandıktan sonra olgu sayısı hızla artmış ve Türkiye olgu sayısı bakımından dünyada yedinci sırayı almıştır. Salgınla mücadelede çeşitli uzmanlık dallarından uzmanları kapsayan bir Bilim Kurulu Ocak ayında kuruldu ve salgında yönetime danışmanlık görevini üstlendi. Bu kapsamda toplu yaşanan alanlara kısıtlamalar getirildi, okullar ve işyerlerinin büyük bir bölümü kapatıldı ve gönüllü eve kapanma ve hafta sonları sokağa çıkma yasakları uygulandı. Bugün için Sağlık Bakanlığı’nın resmi rakamlarına göre olgu sayısında bir düşüş olduğu gözlenmektedir. 
Salgını dünyaya geç duyurmakla suçlanan hatta bir laboratuvar kazasına yol açma iddiasıyla karşı karşıya olan Çin salgını durdurmakta en başarılı ve ilk ülke durumundadır. Onbir haftalık sokağa çıkma yasağından sonra Wuhan’da olgu sayısında ciddi azalma gözlenmesi üzerine 8 Nisan’dan başlayarak kısıtlamalar kaldırılmıştır. Mart 10’a dek yeni olgu sayısı günlük olarak 20’nin altına kadar düştüğü için salgının bölgede büyük ölçüde kontrol altına alındığı düşünülmektedir. Salgının yayılmasının durdurabilmiş olması nedeniyle Çin’in izlediği strateji birçok ülke tarafından dikkatle izlenmektedir. 
Aralık ayının 29’unda Çin hükümeti olguları takip etmeye başladı. Altı gün sonra Shanghai laboratuvarı SARS benzeri Coronavirüsü tespit etti. Sekizinci günde infekte bir hastayı ameliyat eden ekipten 1 doktor ve 13 hemşire infekte oldu. Ertesi gün patojen virüs yeni Coronavirüs olarak adlandırıldı. Ocak ayının 13’ünde hastalığın kuluçka süresinin 14 gün olduğu saptandı. Altı gün sonra, yani olguların takip edilmeye başlanmasından 19 gün sonra Göğüs Hastalıkları uzmanı Dr. Zhong virüsün insandan insana geçtiğini duyurdu. Ertesi gün Hubei eyaletinde İlkbahar Bayramı nedeniyle bir hareketlilik başladı. 23 Ocak’ta Wuhan karantinaya alınıp 10 gün içinde yeni bir hastane kurulması kararı verildiğinde toplam 444 olgu ve 17 ölüm görülmüştü. Üç gün sonra Wuhan eyaletine çok sayıda sağlık çalışanı, malzeme ve bolca gıda gönderildiğinde olgu sayısı 1058’e ve ölüm sayısı 52’ye çıktı. Şubat ayının ilk günü Çin Bilimler Akademisi Wuhan’ı desteklemek için ekip oluşturdu. Beş gün sonra tanı kriterleri genişletildiğinde olgu sayısı 19665 ölüm sayısı 549 oldu. Şubat 9’da 3187 sağlık çalışanı daha Hubei eyaletine gönderildi. Beş gün sonra 14 Şubat’ta Wuhan iyileşen hastaların plazma bağışlamalarını istedi. Olgu sayısı 54406 ölüm sayısı 1457 idi. Şubat 19’da Wuhan kanalizasyon sisteminin dezenfekte edildiği gün şehre 1299 ilave sağlık çalışanı gönderildi. Olgu sayısının 64287, ölüm sayısının 2495 olduğu 24 Şubatta, salgında ilk olgu kaydedildikten sonraki 57. günde Çin, ülke sınırları içinde ticareti, vahşi hayvan tüketimini yasakladı ve meclisin yıllık toplantısını erteledi. İki gün sonra olgu sayısı 65187, ölüm sayısı 2615’i bulduğunda artık Çin dışındaki olguların sayısı Çin’deki olgu sayısını geçmişti. Üç gün sonra 29 Şubatta COVID 19 hakkında Çin ve DSÖ ortak raporu yayınlandı. Nisan’ın 15’inde ölüm ve olgu sayılarını revize ettiğinde ölüm sayısı 67803’ten 68128’e, ölüm sayısı 3222’den 4512’ye çıktı. O günden sonra ölüm sayısında bir artış olmadı. Çin’in bugün itibarıyla olgu sayısı 83958’tir. 
SARS-CoV2 bulaş yollarıyla akciğerlere ulaştığında akciğer hücrelerinin yüzeyinde bulunan ACE-2 proteininegenetik materyalini hücre içine enjekte edip çoğaltmak için bağlanır ve hücre içine girer. Hücre yeni gelen bu talimatı uygular, virüsü kopyalar ve hücre virüsün kopyalarıyla dolmaya başlar. Kritik noktaya ulaştığında hücre kendini imha eder ve yeni virüsleri serbest kalır. Bağışıklık sistemi hücreleri virüsle savaş için aktive olduğunda virüs, bağışıklık hücrelerinin aşırı tepki vermesine yol açar. Bağışıklık sistemi hücrelerinin haberleşme amacıyla kullandıkları sitokinisimli proteinler aşırı ölçüde salgılanır ve vücut savunma sistemi ölçüsüz bir biçimde harekete geçer. Hastalıklı hücre sayısı katlanarak artar ve yaklaşık 10 gün içinde çok sayıda hücre enfekte olur ve akciğerleri baskı altına alır. Hastalığın ağırlaşması virüs hasarından çok bağışıklık mekanizmasının doğru çalışmaması nedeniyledir. 
İlerlemiş olgularda milyarlarca epitel hücre ölür, akciğerlerin koruyucu örtüleri tahrip olur. Normal koşullardahastalık yapmayacak bakteriler alveolleri işgal ederler. Hastalarda pnömonigelişir, solunum zorlaşır ve hastalar suni solunum cihazlarına ihtiyaç duyar hale gelir. Çok yıpranmış olan bağışıklık sistemi bolca bakteri üremesi durumuna yeterli reaksiyonu veremez, bakteriler kana karışır ve tüm vücudu sarar. Bu tablonun ölümle sonuçlanması çok olasıdır. İyileşen hastalarda ise bağışıklık sistemi kontrollü bir şekilde çalışır ve enfekte hücreleri öldürür, diğerlerine bulaşmasını önleyerek savaş alanını temizler. İyileşme süreci başlar. 
Ağırlaşan hastalar hastane bakımı ve yoğun bakım ünitesi yatışı gerektirirler. Böyle bir durum ülkelerin sağlık sistemlerini normal koşullarda beklenmeyecek ağır bir yük altına sokar. Aynı anda hastane bakımı gerektirecek çok sayıda insanın hasta olması halinde sağlık sistemi kapasitesi aşılır. Hem sağlık çalışanı, hem tıbbi malzeme ve cihaz, hem de hastane yatağı açısından ciddi sıkıntılar yaşanır. Salgın hastalıklarda bir strateji olarak kabul edilen hastalığın seyrine müdahale etmeyerek kitle bağışıklığının oluşmasını beklemek COVID 19 için gerçekçi değildir ve bunu deneyen İngiltere ciddi sıkıntılar yaşamıştır. Türkiye’nin yaklaşımı ise salgının kontrollü, yani sağlık sisteminin çökmeyeceği bir biçimde seyretmesini sağlamak ve bu yolla olası bir aşı ya da ilaç üretimine dek zaman kazanmak gibi görünmektedir.Böyle bir stratejide vatandaşların salgın tehdidine karşı takındığı tutum önemlidir. Kişilerkorunma için önerilen tedbirlere uyar, enfekte olmamayı ve başkalarını enfekte etmemeyi başarabilirlerse strateji olumlu sonuç verecektir. 
Önerilen tedbirler çok karmaşık değildir. Koronavirüs yağ temelli basit bir kılıf içerisinde olduğundan sabun bu kılıfı parçalayarak virüsün aktivasyonunu engelleyebilmektedir.Ellerin sabunla yıkanması sırasında ovalanması suyun yardımı ile virüsü söküp atar. Diğer önlemler ise sosyal mesafeyi korumak ve insanlarla temas edilen kapalı alanlarda maske takmaktır. Bu koşullarda mecbur olmadıkça evde kalmak iyi bir çözümdür. 
Hastalığın en sık bulguları öksürük, ateş, solunum güçlüğü ve kas ağrılarıdır. Diğer daha nadir görülen hastalık bulguları ise boğaz ağrısı, nezle ve ishaldir. Başlangıçta ateş olmaması hastalığın yokluğu anlamına gelmez. Radyolojik incelemelerde çoğu kez akciğeri iki taraflı tutan hastalık görülmektedir. Pozitif olguların çoğunda akciğer filmi anormaldir. 
Hastalıktan ölüm oranı ülkeden ülkeye değişmektedir. Zira ülkelerin test sayıları, nüfus yaş dağılımları ve yoğun bakım olanakları birbirinden farklılık göstermektedir. Çok test yapılan ülkelerde ölüm oranları düşükken, yoğun bakım üniteleri olağanüstü artan hasta sayıları nedeniyle aşırı baskı altında kalan ve yaşlı nüfusu görece fazla olan ülkelerde bu oran yüksektir. Çin’de bu oran farklı çalışmalarda % 2,3 ve % 4,3 olarak saptanırken, İtalya’da %7,2 olarak bulunmuş ama uygulanan test sayısının yüksek olduğu Kore’de ölüm oranı % 0,54 olarak bildirilmiştir. 
Pandeminin dünya genelinde ne zaman sonuçlanacağına ilişkin ortaklaşmış bir görüş yoktur. Etkili bir aşının geliştirilmesi akla suanda en yakın beklentidir. Ancak salgın sonrası dünyada yaşamın eskisi gibi olmayacağı, yeni bir salgın tehdidinin akılda olması nedeniyle dijital yaşama geçişin hızlanacağı düşünülebilir.

Prof. Dr. Sarper Erdoğan
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa TIP Fakültesi
Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı

Yorumlar

Henüz hiç yorum yapılmamış. Şimdi ilk yorumu siz yapın!

• 1